Σειρά ελλείψεων, παραλείψεων και λαθών στον ελληνικό σιδηρόδρομο που σε συνδυασμό με την χρόνια απαξίωση του μέσου οδήγησαν στο δυστύχημα της 28ης Φεβρουαρίου 2023 αναδεικνύει το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για τα Τέμπη, το οποίο δύο χρόνια μετά έρχεται να πιστοποιήσει όλα όσα είχαν καταγγείλει επανηλειμμένως οι εργαζόμενοι και επακόλουθα οι συγγενείς των θυμάτων.
Παρακάτω ξεχωρίζουμε ορισμένα βασικά σημεία του πορίσματος για τα Τέμπη και της συνέντευξης Τύπου στην ΕΣΗΕΑ, σημεία που περιγράφουν συγκεκριμένες συνθήκες και καταστάσεις που με τον έναν ή τον άλλον τρόπο, στον έναν ή στον άλλο βαθμό, οδήγησαν στο να χαθούν 57 άνθρωποι.
Διαβάστε ακόμα: Όλη η Ελλάδα στις πλατείες στις 28 Φεβρουαρίου: Τα σημεία συνάντησης σε όλες τις πόλεις
Άγνωστο καύσιμο
Σύμφωνα με όσα επισήμανε στην παρουσίαση του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ ο Bart Accou, πολιτικός μηχανικός, επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων της Ευρωπαϊκής Ένωσης Σιδηροδρόμων και μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, υπήρχε άγνωστο καύσιμο που σχετίζεται με την πυρόσφαιρα.
Όπως επισήμανε, το καύσιμο που μεταφερόταν επίσημα «δεν δικαιολογεί την πυρόσφαιρα», ενώ εξήγησε ότι «είναι πολύ απίθανο τα έλαια σιλικόνης να έπαιξαν κάποιο σημαντικό ρόλο στην πυρόσφαιρα και να τροφοδότησαν τη φωτιά».
«Και σε αυτό συμφωνούν αναλύσεις ειδικών», τονίζει ο Bart Accou, παραπέμποντας στο πόρισμα, το οποίο αναφέρει: «Εάν είχε γίνει κατάλληλη δειγματοληψία και ανάλυση στον τόπο του ατυχήματος στις 1 Μαρτίου 2023 (10-12 ώρες μετά το ατύχημα), θα υπήρχαν αρκετές πληροφορίες για τον προσδιορισμό του τύπου και της θέσης της πηγής του άγνωστου καυσίμου».
Σοβαρές ελλείψεις και παραλείψεις στη συλλογή στοιχείων από τα Τέμπη
Πράγματι, στον τόπο όπου σημειώθηκε η σύγκρουση των δύο τρένων στα Τέμπη, η διαχείριση ήταν στο σύνολό της λάθος, ιδιαίτερα όσον αφορά τη συγκέντρωση στοιχείων. Σημειώνεται χαρακτηριστικά στο πόρισμα: «Δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης».
Την ίδια ώρα, «κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο. Αποτέλεσμα αυτού είναι το γεγονός ότι δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος».
Ακόμα, «η γνώση για τη σωστή εφαρμογή του "Σχεδίου Διαχείρισης Ανθρώπινων Απωλειών" έλειπε σε αρκετές από τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Δεν είχαν ποτέ διοργανωθεί ασκήσεις για την προετοιμασία της συντονισμένης εφαρμογής του σε σιδηροδρομικό πλαίσιο, ούτε αναλήφθηκε κάποια πρωτοβουλία εκ των υστέρων για διδαχή από την εμπειρία του ατυχήματος των Τεμπών».
Και ίσως το πιο σημαντικό: «Η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για μια περαιτέρω διερεύνηση ανέδειξε αρκετά ελαττώματα, με αποτέλεσμα την απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας, απαραίτητων για την κατανόηση των αιτίων και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και για τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού».
«Έγιναν όλα λάθος»
Κατά τη συνέντευξη Τύπου, ο Bart Accou σχολίασε αρχικά για το μπάζωμα: «Φτάσαμε στο συμπέρασμα ότι αυτό που συνέβη εκεί, συνέβη λόγω έλλειψης γνώσης και προετοιμασίας των υπηρεσιών για ένα τόσο μεγάλο γεγονός. Οι άνθρωποι δεν ήταν προετοιμασμένοι να αντιμετωπίσουν ένα τέτοιο ατύχημα».
Η συγκεκριμένη αναφορά του κ. Accou προκάλεσε αντιδράσεις και την παρέμβαση των δικηγόρων συγγενών θυμάτων που αντέτειναν ότι «σαν να απενοχοποιούνται εκείνοι που πήραν την απόφαση για το μπάζωμα».
Συγκεκριμένα, ο δικηγόρος των θυμάτων των Τεμπών, Γιάννης Μαρακάκης, απευθυνόμενος στην επιτροπή ρώτησε εάν το μπάζωμα έγινε από άγνοια ή μεθοδευμένα. Στην απάντησή του ο Bart Accou σημείωσε: «Η επιτροπή δεν λέει εάν έγινε κάτι εσκεμμένα ή από λάθος, αλλά ότι έγιναν όλα λάθος».
Τα μοιραία λάθη στον σιδηροδρομικό σταθμό Λάρισας
Όπως τόνισε χαρακτηριστικά ο Κωνσταντίνος Καπετανίδης, προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ και πολιτικός μηχανικός με σιδηροδρομική εμπειρία 32 ετών, η ημέρα του δυστυχήματος ήταν «κακή» με «πολλά γεγονότα».
Ως προς τον ίδιο τον σταθμάρχη που οδήγησε τελικά το IC 62 στην γραμμή καθόδου, όπου ήδη κινούνταν η εμπορική αμαξοστοιχία 63503, «είχε να διαχειριστεί συνολικά 90 σύντομες συνομιλίες σε 60 λεπτά».
Στο γραφείο του, το πάνελ με τις επικοινωνίες βρισκόταν στα δεξιά του, με αποτέλεσμα να μην βλέπει τον πίνακα ελέγχου του σιδηροδρομικού σταθμού Λάρισας και τα λαμπάκια που έδειχναν τη διέλευση του τρένου.
Μάλιστα, το πόρισμα υπογραμμίζει ότι «ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της θέσης των διαφόρων μέσων που χρησιμοποιούνται, δεν επιτρέπει τη διεξαγωγή συνομιλιών και ταυτόχρονα την παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων».
Επιπλέον, ήταν συναισθηματικά φορτισμένος λόγω του προηγούμενου λάθους του, το οποίο οδήγησε σε οπισθοδρόμηση άλλης αμαξοστοιχίας κάποια ώρα πριν.
Στο ίδιο πλαίσιο, η εντολή στο Intercity δόθηκε προφορικά και μάλιστα δεν επαληθεύτηκε από τον μηχανοδηγό ούτε όταν πέρασε το «κλειδί» στο σημείο 118. Παρόλο που βρήκε τα «κλειδιά» στη διαγώνιο προχώρησε κανονικά.
«Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά», σημειώνεται ακόμα στο πόρισμα.
«Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος», υπογραμμίζεται επίσης.
Τη μοιραία νύχτα, ο κανονικός φόρτος εργασίας του σταθμάρχη «επιβαρύνθηκε ιδιαίτερα από μια σειρά πρόσθετων παραγόντων. Υπήρξε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετες αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα καθήκοντά του».
Η απαξίωση του σιδηροδρόμου και η σύμβαση 717
Σύμφωνα με όσα αναφέρθηκαν, στη συνέντευξη Τύπου του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για την παρουσίαση του πορίσματος, δύο παράγοντες που συνέβαλαν στο ατύχημα ήταν η διαχρονική εγκατάλειψη του σιδηροδρόμου από το ελληνικό κράτος, χωρίς πραγματοποίηση επενδύσεων, την ώρα που τα μνημόνια οδήγησαν στην αποψίλωση του ΟΣΕ από κρίσιμο προσωπικό για την ασφάλεια.
Αυτό ουσιαστικά για το οποίο τα σωματεία των σιδηροδρομικών κατήγγειλαν επί χρόνια, την ώρα που οι αρμόδιοι διαβεβαίωναν για την ασφάλεια του σιδηροδρόμου.
Πράγματι, σύμφωνα με το πόρισμα «ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες».
Την ώρα που η επιβατική αμαξοστοιχία IC 62 και η εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503 συγκρούονταν, όντας και οι δύο στη γραμμή καθόδου, «το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023».
Στο ίδιο πλαίσιο, η κατάσταση του ίδιου του δικτύου και των υποδομών είναι από κακή έως... τραγική. «Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση», σημειώνει το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
Παράλληλα, αναφέρεται: «Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες.
Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια».
Είναι χαρακτηριστική η φράση του Χρήστου Παπαδημητρίου, προέδρου του Σιδηροδρομικού Τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για την κατάσταση στον σιδηρόδρομο και τη διαβόητη πλέον σύμβαση 717: «Όλοι αυτοί που καθυστέρησαν τη σύμβαση 717, μιλάμε για την ανώτερη ηγεσία, έχουν συμβάλει αποφασιστικά να σκοτωθούν αυτά τα παιδιά».
Ελλείψεις προσωπικού, απώλεια τεχνογνωσίας και κακές συνθήκες εργασίας
Το Reader.gr έχει ασχοληθεί και στο παρελθόν με το ζήτημα των ελλείψεων προσωπικού, την απώλεια τεχνογνωσίας και κατ' επέκταση την ασφάλεια του μέσου. Σωματεία εργαζομένων προχωρούσαν σε απεργία στα τέλη Σεπτεμβρίου 2024 αναδεικνύοντας στην κοινή ανακοίνωσή τους σειρά ελλείψεων στον ελληνικό σιδηρόδρομο
Στη συνέντευξη Τύπου του ΕΟΔΑΣΑΑΜ υπογραμμίστηκε η διαχρονική έλλειψη προσωπικού από το 2010, ενώ χρησιμοποιήθηκε ως παράδειγμα η ευρωπαϊκή πραγματικότητα, καθώς ο μέσος όρος στην ΕΕ είναι δύο εργαζόμενοι ανά χιλιόμετρο σιδηροδρομικής γραμμής. Την ίδια ώρα στην Ελλάδα το 2020 μόλις 0,5 εργαζόμενοι ανά χιλιόμετρο στελέχωναν τον σιδηρόδρομο.
Καθοριστικό ρόλο στην κατάσταση που διαμορφώθηκε και συνέβαλε στο δυστύχημα στα Τέμπη, ήταν και η ποιότητα των συνθηκών εργασίας. Όπως επισημαίνεται στο πόρισμα, «δεν λαμβάνονταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απαραίτητες αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων και άλλων στοιχείων ενός κοινωνικοτεχνικού συστήματος».
Επιπλέον, ο Κωνσταντίνος Καπετανίδης, προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ και πολιτικός μηχανικός με σιδηροδρομική εμπειρία 32 ετών, ανέφερε κατά την παρουσίαση του πορίσματος ότι ήταν συχνό φαινόμενο εργαζόμενοι να δουλεύουν συνεχόμενα και χωρίς ρεπό επί 25 και πλέον ημέρες.
Παρόλο που το προσωπικό αυτό ήταν έμπειρο και επιδείκνυε αντοχή στις συνθήκες αυτές, το νέο προσωπικό που εισερχόταν στον σιδηρόδρομο δεν άντεχε σε αυτή την εργασιακή πραγματικότητα.
Έτσι, η όλη κατάσταση «είχε ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο».
Παράλληλα, «επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες».
Ωστόσο, «αυτό είχε επίσης αντίκτυπο στους μηχανοδηγούς, οι οποίοι αντιμετώπιζαν αλλαγές λόγω συνεχών εργασιών στη γραμμή ή/και βλαβών σε καθημερινή βάση, κάτι που απαιτούσε συνεχή εγρήγορση και υψηλό επίπεδο ανθεκτικότητας».
Στο σημείο αυτό αναδεικνύονται και οι ευθύνες της Hellenic Train, η οποία συχνά πυκνά στρέφεται με εξώδικα ενάντια στους εργαζόμενους, ζητώντας να βγουν παράνομες οι απεργίες τους.
«Η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις)», σημειώνεται στο πόρισμα.
Την ίδια ώρα, «δεν ήταν διαθέσιμη κάποια διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών σχετικά με την ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια ή άλλες κρίσιμες για την ασφάλεια δραστηριότητες».
Έλλειψη Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης
Η επιτροπή που συνέταξε το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ στάθηκε ιδιαίτερα στο ζήτημα της έλλειψης Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης για τη διεξαγωγή της ανεξάρτητης ανάλυσης ατυχημάτων και συμβάντων.
Λόγω ακριβώς αυτής της κατάστασης, «δεν αντλήθηκαν διδάγματα σε ολόκληρο τον σιδηροδρομικό τομένα από προηγούμενα ατυχήματα», όπως σημειώθηκε στην παρουσίαση του πορίσματος.
Μπορεί, σύμφωνα με το πόρισμα να πραγματοποιήθηκαν έρευνες από τους φορείς εκμετάλλευσης ως μέρος του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας τους, ωστόσο αυτές οι εσωτερικές έρευνες «με το να εστιάζουν στα λάθη που έκανε μεμονωμένα το προσωπικό πρώτης γραμμής, δεν είχαν συστηματικά το απαραίτητο βάθος για την εισαγωγή βιώσιμων αλλαγών, περιορίζοντας έτσι τις δυνατότητες μάθησης στο ελάχιστο».
Επιπλέον, «αυτό το πρόβλημα ενισχύθηκε περαιτέρω από τον τρόπο που η ΡΑΣ εστίαζε -κατά τις έρευνες, τις αναλύσεις και τις συστάσεις της- (μόνο) στη μη συμμόρφωση».
Δείτε εδώ ολόκληρο το πόρισμα του ΕΟΑΔΑΣΑΑΜ
Ακολουθήστε το Reader στα Google News για να είστε πάντα ενημερωμένοι για όλες τις ειδήσεις και τα νέα από την Ελλάδα και τον κόσμο.
